Layanan Dinas Kesehatan

Rekomendasi Apotek (Baru)

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5. Foto copy SITU
6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
7. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
8. Foto copy KTP Apoteker
9. Denah lokasi dan denah bangunan
10. Surat Status bangunan (akte/sewa)
11. Daftar tenaga teknis kefarmasian
12. Daftar peralatan apotek
13. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
14. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
15. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
16. Akte kerjasama APA-PSA
17. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
18. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi  Apotek (Perpanjang)

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5. Foto copy SITU
6. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
7. Foto copy KTP Apoteker
8. Denah lokasi dan denah bangunan
9. Surat Status bangunan (akte/sewa)
10. Daftar tenaga teknis kefarmasian
11. Daftar peralatan apotek
12. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
13. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
14. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
15. Akte kerjasama APA-PSA
16. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
17. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
18. Nomor Induk Berusaha (NIB)
19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Apotek (Perubahan)

1. Surat Permohonan
2. Izin Apotek (Lama)
3. Rekomendasi Perubahan
4. Foto copy KTP
5. Foto copy NPWP
6. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
7. Foto copy SITU
8. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
9. Foto copy KTP Apoteker
10. Denah lokasi dan denah bangunan
11. Surat Status bangunan (akte/sewa)
12. Daftar tenaga teknis kefarmasian
13. Daftar peralatan apotek
14. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
15. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
16. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
17. Akte kerjasama APA-PSA
18. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
19. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
20. Nomor Induk Berusaha (NIB)
21. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Apotek (Hilang/Cetak Ulang)

1. Surat Permohonan Cetak Ulang
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi  Apotek (Tutup Usaha)

1. Surat Permohonan Penutupan Izin Apotek
2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Klinik (Baru)

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5. Foto copy SITU
6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
7. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
8. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
9. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
10. Surat keterangan puskesmas setempat
11. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
12. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
13. Denah lokasi
14. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Klinik (Perpanjang)

1. Surat Permohonan
2. Izin Operasional Klinik (Lama)
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
6. Foto copy SITU
7. Nomor Induk Berusaha (NIB)
8. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
9. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
10. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
11. Surat keterangan puskesmas setempat
12. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
13. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
14. Denah lokasi
15. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Klinik (Perubahan)

1. Surat Permohonan
2. Izin Operasional Klinik (Lama)
3. Rekomendasi Perubahan Dari Dinas Kesehatan
4. Foto copy KTP
5. Foto copy NPWP
6. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
7. Foto copy SITU
8. Nomor Induk Berusaha (NIB)
9. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
10. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
11. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
12. Surat keterangan puskesmas setempat
13. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
14. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
15. Denah lokasi
16. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Klinik (Hilang/Cetak Ulang)

1. Surat Permohonan Cetak Ulang
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Klinik (Tutup Usaha)

1. Surat Permohonan Penutupan Izin Operasional Klinik
2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lai

Rekomendasi Operasional Laboratorium Swasta (Baru)

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
5. Foto copy SITU
6. Struktur Organisasi dan data ketenagaan Laboratorium Klinik
7. Bukti Hak Kepemilikan atau bukti Surat Kontrak bangunan 5 tahun
8. Fotocopy Akta pendirian badan hukum pemohon
9. Surat Izin Praktek Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
10. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis
11. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
12. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantauan Mutu
13. Data kelengkapan bangunan (Form A4) dan Peralatan
14. Penanggung jawab teknis laboratorium klinik adalah dokter spesialis patologi klinik
15. Denah lokasi
16. Denah ruangan
17. SOP Laboratorium Klinik
18. Nomor Induk Berusaha (NIB)
19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain.

Rekomendasi  Operasional Laboratorium Swasta (Perpanjang)

1. Surat Permohonan
2. Izin Operasional Laboratorium Swasta (Lama)
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
6. Foto copy SITU
7. Struktur Organisasi dan data ketenagaan Laboratorium Klinik
8. Bukti Hak Kepemilikan atau bukti Surat Kontrak bangunan 5 tahun
9. Fotocopy Akta pendirian badan hukum pemohon
10. Surat Izin Praktek Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
11. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis
12. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
13. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantauan Mutu
14. Data kelengkapan bangunan (Form A4) dan Peralatan
15. Penanggung jawab teknis laboratorium klinik adalah dokter spesialis patologi klinik
16. Denah lokasi
17. Denah ruangan
18. SOP Laboratorium Klinik
19. Nomor Induk Berusaha (NIB)
20. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain.

Rekomendasi Operasional Laboratorium Swasta (Hilang/Cetak Ulang)

1. Surat Permohonan Cetak Ulang
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Rekomendasi Operasional Laboratorium Swasta (Tutup Usaha)

1. Surat Permohonan Penutupan Izin Operasional Laboratorium Swasta
2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang la