Layanan Dinas Kesehatan

Izin Apotek (Baru)

  1. Surat Permohonan
  2. Foto copy KTP
  3. Foto copy NPWP
  4. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  5. Foto copy SITU
  6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  7. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
  8. Foto copy KTP Apoteker
  9. Denah lokasi dan denah bangunan
  10. Surat Status bangunan (akte/sewa)
  11. Daftar tenaga teknis kefarmasian
  12. Daftar peralatan apotek
  13. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
  14. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
  15. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
  16. Akte kerjasama APA-PSA
  17. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
  18. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
  19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Apotek (Perpanjang)

  1. Surat Permohonan
  2. Foto copy KTP
  3. Foto copy NPWP
  4. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  5. Foto copy SITU
  6. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
  7. Foto copy KTP Apoteker
  8. Denah lokasi dan denah bangunan
  9. Surat Status bangunan (akte/sewa)
  10. Daftar tenaga teknis kefarmasian
  11. Daftar peralatan apotek
  12. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
  13. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
  14. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
  15. Akte kerjasama APA-PSA
  16. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
  17. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
  18. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Apotek (Perubahan)

  1. Surat Permohonan
  2. Izin Apotek (Lama)
  3. Rekomendasi Perubahan
  4. Foto copy KTP
  5. Foto copy NPWP
  6. Rekomendasi BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  7. Foto copy SITU
  8. Foto Copy Surat Izin Praktek Apoteker (penanggung Jawab)
  9. Foto copy KTP Apoteker
  10. Denah lokasi dan denah bangunan
  11. Surat Status bangunan (akte/sewa)
  12. Daftar tenaga teknis kefarmasian
  13. Daftar peralatan apotek
  14. Surat pernyataan apoteker (meterai 6000)
  15. Surat pernyataan pemilik sarana (meterai 6000)
  16. Surat izin atasan (bagi PNS/POLRI/TNI)
  17. Akte kerjasama APA-PSA
  18. Rekomendasi IAI terhadap apoteker
  19. Berita acara serah terima apotik (untuk penggantian APA)
  20. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  21. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Apotek (Hilang/Cetak Ulang)

  1. Surat Permohonan Cetak Ulang
  2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Apotek (Tutup Usaha)

  1. Surat Permohonan Penutupan Izin Apotek
  2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Klinik (Baru)

  1. Surat Permohonan
  2. Foto copy KTP
  3. Foto copy NPWP
  4. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  5. Foto copy SITU
  6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  7. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
  8. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
  9. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
  10. Surat keterangan puskesmas setempat
  11. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
  12. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
  13. Denah lokasi
  14. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Klinik (Perpanjang)

  1. Surat Permohonan
  2. Izin Operasional Klinik (Lama)
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  6. Foto copy SITU
  7. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  8. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
  9. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
  10. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
  11. Surat keterangan puskesmas setempat
  12. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
  13. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
  14. Denah lokasi
  15. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Klinik (Perubahan)

  1. Surat Permohonan
  2. Izin Operasional Klinik (Lama)
  3. Rekomendasi Perubahan Dari Dinas Kesehatan
  4. Foto copy KTP
  5. Foto copy NPWP
  6. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  7. Foto copy SITU
  8. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  9. Surat keterangan kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
  10. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
  11. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
  12. Surat keterangan puskesmas setempat
  13. Pas foto 4 x 6 cm 2 lembar
  14. Rekomendasi (kejaksaan/kantor departemen agama kota)
  15. Denah lokasi
  16. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Klinik (Hilang/Cetak Ulang)

  1. Surat Permohonan Cetak Ulang
  2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Klinik (Tutup Usaha)

  1. Surat Permohonan Penutupan Izin Operasional Klinik
  2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Laboratorium Swasta (Baru)

  1. Surat Permohonan
  2. Foto copy KTP
  3. Foto copy NPWP
  4. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  5. Foto copy SITU
  6. Struktur Organisasi dan data ketenagaan Laboratorium Klinik
  7. Bukti Hak Kepemilikan atau bukti Surat Kontrak bangunan 5 tahun
  8. Fotocopy Akta pendirian badan hukum pemohon
  9. Surat Izin Praktek Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
  10. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis
  11. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
  12. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantauan Mutu
  13. Data kelengkapan bangunan (Form A4) dan Peralatan
  14. Penanggung jawab teknis laboratorium klinik adalah dokter spesialis patologi klinik
  15. Denah lokasi
  16. Denah ruangan
  17. SOP Laboratorium Klinik
  18. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  19. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain.

Izin Operasional Laboratorium Swasta (Perpanjang)

  1. Surat Permohonan
  2. Izin Operasional Laboratorium Swasta (Lama)
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
  6. Foto copy SITU
  7. Struktur Organisasi dan data ketenagaan Laboratorium Klinik
  8. Bukti Hak Kepemilikan atau bukti Surat Kontrak bangunan 5 tahun
  9. Fotocopy Akta pendirian badan hukum pemohon
  10. Surat Izin Praktek Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
  11. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis
  12. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
  13. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti program Pemantauan Mutu
  14. Data kelengkapan bangunan (Form A4) dan Peralatan
  15. Penanggung jawab teknis laboratorium klinik adalah dokter spesialis patologi klinik
  16. Denah lokasi
  17. Denah ruangan
  18. SOP Laboratorium Klinik
  19. Nomor Induk Berusaha (NIB)
  20. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain.

Izin Operasional Laboratorium Swasta (Hilang/Cetak Ulang)

  1. Surat Permohonan Cetak Ulang
  2. Surat Keterangan Kehilangan dari Pihak Kepolisian
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Izin Operasional Laboratorium Swasta (Tutup Usaha)

  1. Surat Permohonan Penutupan Izin Operasional Laboratorium Swasta
  2. SK Penutupan Usaha dari Dinas Kesehatan
  3. Foto copy KTP
  4. Foto copy NPWP
  5. Surat kuasa dengan meterai 6000 apabila permohonan diwakilkan kepada orang lain

Comments are closed.